SARS-Cov-2: co dziś o nim wiemy?

Zacznę od tego, że słynny koronawirus atakował wiele tygodni, jak nie miesięcy wcześniej niż zgłoszone zostały pierwsze przypadki zakażeń w styczniu 2020. Potwierdzają to m.in. badania Prof. F. Ballouxa z Instytutu Genetyki Londyńskiego Uniwersytetu, który wraz ze swym zespołem przebadał sekwencje wirusowe ze światowej bazy danych. Naukowcy przebadali próbki pozyskane od 7600 pacjentów! Zebrane dowody wskazują na to, że do zakażeń koronawirusem dochodziło miesiące wcześniej, tyle, że nie w tak globalnej skali.

Warianty koronawirusa

Począwszy od wariantu alfa i beta, poprzez deltę, a skończywszy na omikronie (słowa skończywszy użyłam celowo i z nadzieją na koniec pandemii). Obecny wariant rozprzestrzenia się 500x szybciej niż delta. Szacuje się, że omikron daje objawy zbliżone do przeziębienia lub grypy, nie powoduje utraty smaku czy węchu. 25-50% ludzi jest bezobjawowymi nosicielami omikrona. Niestety przechorowanie wirusa nie gwarantuje trwałej odporności, dlatego można zachorować więcej niż jeden raz. Szczepionki również nie są w 100% skuteczne, jednak w znaczący sposób minimalizują ryzyko śmierci czy też ciężkich powikłań choroby. Badania pokazują, że szczepionki są bardziej efektywne w budowaniu odporności niż przechorowanie covid-19. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o szczepieniach, to zajrzyj na blog: Mama Pediatra.

Wiadomo już, że SARS-Cov-2 to wirus mRNA, który szerzy się drogą kropelkową. Dlatego tak ważne jest unikanie dużych skupisk ludzi, częste mycie rąk czy higiena kaszlu i kichania (w łokieć). Ale to już zapewne wiecie. A jak jest z wizytami u dentysty ? Czy są bezpieczne?

Czy wizyty u stomatologa są bezpieczne w dobie pandemii?

Skoro jama ustna stanowi wrota zakażenia koronawirusem to teoretycznie łatwo byłoby zarazić się nim w gabinecie stomatologicznym, gdzie kontakt pacjent-personel jest bardzo bliski. I o ile personel może i powinien się chronić (maski, przyłbice, okulary, fartuchy itd.), o tyle pacjent jest trochę bezbronny, ponieważ do leczenia musi mieć otwartą buzię. Na szczęście lekarze są odpowiedzialni, a przynajmniej ich większość. Gabinety dentystyczne stają na wyżynach swoich możliwości, aby zapewnić ochronę przed zakażeniem koronawirusem.

Działania podejmowane przez personel stomatologiczny są istotne tym bardziej, że niektóre szczepy koronawirusa wykryto w ślinie prawie miesiąc po zakażeniu. Badania pokazują, że SARS-Cov-2 jest obecny w nabłonku błony śluzowej jamy ustnej osoby zakażonej, a gruczoły ślinowe są jego rezerwuarem. Jak zatem uchronić pacjenta przed zakażeniem w gabinecie?

Środki ostrożności w gabinecie stomatologicznym

Nie będę się tu rozpisywać nad standardami dezynfekcji i sterylizacji narzędzi, stosowaniem maseczek czy okularów ochronnych przez personel, ponieważ standardy te powinny być zachowane zawsze, nie tylko w czasach pandemicznych. Szczepienia personelu też są sprawą oczywistą. Przynajmniej dla mnie.

W czasie pandemii pacjent powinien mieć na sobie maseczkę począwszy od wejścia na recepcję. Zdjąć ją powinien tylko na czas leczenia. Dodatkowo, już na fotelu dentystycznym, a przed leczeniem, pacjent powinien przepłukać buzię przez 30s środkiem antyseptycznym o działaniu wirusobójczym, żeby zmniejszyć ilość wirusa w ślinie. Warto, aby leczenie, o ile to możliwe, przeprowadzane było w koferdamie, czyli takiej gumowej osłonie, która służy wyizolowaniu leczonego zęba i zabezpiecza przed rozsiewaniem wirusa z jamy ustnej pacjenta po gabinecie.

Profilaktyka covid-19 stosowana przez pacjenta, czyli Ciebie!

Tu także na pierwszym miejscu wymienię szczepienia i jeszcze raz podkreślę -warto się szczepić. A jeśli chodzi o taką profilaktykę domową, to testy laboratoryjne wskazały, że pasty do zębów z zawartością cynku, fluorku cyny lub aminofluorków oraz płyny do płukania buzi z 1,5% nadtlenkiem wodoru, 0,12% CHX oraz 0.075% chlorku cetylopirydyniowego z 0,28% cynku neutralizują wirusa w 99% !!!

Zatem częste mycie zębów pastami ze związkami fluoru oraz cyny chroni nie tylko przed próchnicą, ale i znacznie zmniejsza ilość wirusa w jamie ustnej!

Dodatkowo po infekcji koronawirusem należy starą (również zainfekowaną) szczoteczkę wyrzucić do kosza. Zresztą tak powinno się postępować przy każdorazowej infekcji, zarówno wirusowej, jak i bakteryjnej.

No dobrze, to wiemy już jak minimalizować ryzyko zakażenia koronawirusem. A co, jeśli jednak zachorujemy? Po czym poznać covid-19 w jamie ustnej?

Jakie mogą być objawy covid-19 w jamie ustnej?

OBJAWY FAZY PRZEPOWIADAJĄCEJ COVID-19:

• Zaburzenia smaku i węchu

Jest to pierwszy objaw, który kojarzy nam się z koronawirusem. Trąbią o tym wszędzie. Wcześniejsze warianty powodowały częściową lub całkowitą utratę smaku. Zjawisko to występuje u 45% badanych. Średni czas trwania zaburzeń smaku to 15 dni, ale zdarza się, że trwa to parę miesięcy, a nawet rok. Wynika to z blokowania brodawek kubków smakowych przez koronawirusa oraz procesu zapalnego jaki toczy się na języku. W skrajnych przypadkach dochodzi do obumierania brodawek języka i pacjent nie ma smaku do końca życia. Jednak wiemy już, że nowy wariant -omikron nie daje zaburzeń smaku czy węchu.

• Suchość jamy ustnej (kserostomia)
• Zapalenie ślinianki przyusznej
• Brodawki na języku mogą być powiększone.

OBJAWY FAZY OSTREJ COVID-19:

• Zaburzenia smaku (nie omikron)
• Kserostomia (32-56,3%) ( do 15dni)
• Zapalenia ślinianek
• Owrzodzenia na błonie śluzowej jamy ustnej
• Zmiany pęcherzykowo-pęcherzykowe
• Zmiany rumieniowe, np. na języku
• Wybroczyny, zmiany naczyniowe (częste w okolicy podjęzykowej)
• Zmiany wielopostaciowe, mogą przypominać leukoplakię (ale nie bolą w trakcie spożywania kwaśnych pokarmów). Nie da się usunąć mechanicznie tych zmian, jak np. zmian grzybiczych. Pacjenci są często nieświadomi ich istnienia, ponieważ nie bolą.
• Złuszczające zapalenie bł. śluzowej
• Zmiany guzkowate w wargach
• Zmiany zabarwienia podniebienia (od granatowego, przez fioletowy do czarnego)
• Makroglosja, czyli powiększenie języka
• Guzki na języku 
• Język geograficzny
• Zmiany zanikowe na języku

Przy czym oczywiście powyższe objawy nie występują wszystkie naraz u jednej osoby. Raczej tylko (i aż) kilka spośród wyżej wymienionych objawów może wystąpić w fazie ostrej covid-19.

OBJAWY LONG COVID-19

• PCS- syndrom „pocovidowy” (PostCovidSyndrome)

Zmiany utrzymują się po co najmniej 4 tyg. od zdiagnozowanej infekcji i mogą ponownie pojawiać się po jakimś czasie od wyzdrowienia. Wg Prof. Enrico Gherlone (Mediolan) 80% ozdrowienców doznało uszkodzenia jamy ustnej.

• powiększenie gruczołów ślinowych (38% przypadków)
• kserostomia (25%)
• osłabienie wydolności żucia
• wpełzanie naskórka na czerwień wargi
• nerwoból nerwu trójdzielnego (3%)

Covid-19 w buzi dziecka- objawy:

• zapalenie śluzówek jamy ustnej i warg
• przebarwienia, owrzodzenia, zmiany krwotoczne na błonie śluz.jamy ustnej (32% małych pacjentów)
• grzybica języka, którą trudno się leczy (30%)
• zmiany aftopodobne na podniebieniu twardym, bezbolesne (25,8%)
• zanikowe zapalenie warg (12,5%)
• zaburzenia wydzielania śliny (60%)
• powiększone węzły chłonne okolicy szyjno-twarzowej (jak w innych infekcjach)

Tak może wyglądać covid-19 w buzi:

Wybroczyny

Złuszczanie płatami błony śluzowej

Covidowy język wg prof.Spector

Zmiany przypominające leukoplakię

Zmiany pęcherzowe

Przebarwienie podniebienia

Powiększenie brodawek

Zmiany na języku u dziecka

Powikłania w buzi po przebyciu covid-19:

• utrudnione gojenie ran po ekstrakcjach zębów (dlatego jeśli nie trzeba usuwać tu i teraz zęba, to lepiej zabiegi krwawe odroczyć o miesiąc po zdiagnozowaniu covid) oraz ogólnie utrudnione gojenie zmian na błonie śluz. np. na języku
• koinfekcje np. grzybicze
• trwała utrata smaku
• powikłanie pośrednie to wzrost częstotliwości próchnicy oraz zapaleń przyzębia, a także rozwoju raka błony śluzowej jamy ustnej. Powodem tego jest zaniechanie przez pacjentów rutynowych kontroli u stomatologa w trakcie pandemii

Na koniec trzeba przyznać, że zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej są bardziej prawdopodobne jako koinfekcje i wtórne objawy z wieloma aspektami klinicznymi. Wyniki badań naukowych są nadal przedmiotem dyskusji i konieczne są dalsze badania, aby potwierdzić ich związek z bezpośrednim zakażeniem SARS-CoV-2 w jamie ustnej.

Ponadto fakt, że masz zapalenie ślinianki przyusznej nie musi oznaczać covid. Może być to objaw choroby zwanej „świnką” (btw. też wirusowej). Również suchość jamy ustnej (kserostomia) jest częstym objawem stanów chorobowych innych niż zakażenie koronawirusem. Zatem wymienione wyżej objawy covid-19, należy różnicować z innymi chorobami takimi jak: liszaj płaski, pęcherzyca, aftoza, pemfigoid, nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka i wiele innych. Jeśli zauważyłeś/-aś u siebie zjawiska podobne do tych ze zdjęć wyżej nie oznacza, że są one na 100% spowodowane covidem. Pamiętaj nigdy nie diagnozuj się sam/a. To zadanie lekarza i dentysty. Jedno co jest pewne- warto regularnie się badać.

Słowo od autora

Do napisania tego artykułu zainspirowała mnie moja córka, która zaraziła się koronawirusem. Niebawem kończy izolację domową. Na szczęście przebieg choroby jest łagodny. Za wyjątkiem jednego wieczoru z bólem głowy i zmęczeniem oraz zaczerwienionym (ale niebolesnym) gardłem, innych objawów nie miała. Pewnie to omikron, choć 100% pewności nie mam. Najważniejsze, że przechodzi tę infekcję bardzo łagodnie. Jednak nie wszystkie dzieci mają tyle szczęścia. Znam przypadki zapalenia mięśnia sercowego spowodowanego covidem-19 u niemowląt poniżej roku. Najgorsze w tym całym wirusie jest to, że nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jak ktoś zniesie chorobę i czy nie będzie miał ciężkich powikłań. Dlatego tak ważne są szczepienia. Kochani nie lekceważmy tego, chrońmy siebie i innych. Zaufajmy nauce. Głęboko wierzę, że to już ostatnia fala pandemii.

Na koniec dużo zdrowia i uśmiechu Wam życzę, a poniżej moja córka, która pokonała koronawirusa 😉

Artykuł Jak wygląda COVID-19 w jamie ustnej dziecka i dorosłego? pochodzi z serwisu mama al dente.

BIOFEEDBACK EEG (neurofeedback) a leczenie bruksizmu

Biofeedback to mówiąc wprost dostarczanie człowiekowi informacji zwrotnej (ang.„feedbacku”) o zmianie stanu fizjologicznego jego organizmu. Neurofeedback jest to metoda terapeutyczna zwiększająca skuteczność funkcjonowania naszego mózgu. Dzięki takiej terapii może on nauczyć się świadomie modyfikować funkcje, które normalnie nie są kontrolowane świadomie (np. fale mózgowe czy napięcie mięśni). Komputer (a dokładniej pomiarowy system komputerowy) monitoruje zmiany w organizmie i przekazuje informacje zwrotne w formie akustycznej lub wizualnej. W neurofeedbacku to elektroencefalograf (EEG) odczytuje aktywność bioelektryczną mózgu. No dobrze, ale jak to wpływa na bruksizm?

Biofeedback EEG służy do trenowania mózgu w wypracowaniu strategii opanowywania i zmniejszania poziomu stresu. I to właśnie poprzez ten mechanizm ma on wpływać na redukcję bruksizmu. Pewna metaanaliza wykazała wyższą skuteczność biofeedbacku i technik relaksacyjnych niż brak leczenia albo placebo w bruksizmie. Ale trzeba też przyznać, że nie ma wystarczających danych naukowych potwierdzających jednoznacznie bezpośredni wpływ biofeedbacku na bruksizm. Uczeni nadal prowadzą badania. Nie mniej jednak, biorąc pod uwagę fakt, że ta terapia jest w pełni bezpieczna dla człowieka, czemu nie spróbować? Tym bardziej, gdy inne metody walki ze stresem nie przynoszą efektów. Nic nie tracimy, a możemy tylko zyskać. Bo biofeedback, poza działaniem wspomagającym zwalczanie bruksizmu, może poprawić również pamięć i koncentrację, pomóc w regulacji emocji oraz polepszyć jakość snu. Działa wspomagająco w wielu innych zaburzeniach.

SZTUCZNA INTELIGENCJA a leczenie bruksizmu

Od paru lat naukowcy prowadzą badania nad zastosowaniem sztucznej inteligencji w leczeniu bruksizmu. Mam tu na myśli SZYNY Z BIOFEEDBACKIEM (SENSORS), oparte na algorytmach sztucznej inteligencji (AI).

Są to „inteligentne” szyny stabilizujące zgryz zawierające system czujników stresu. Po założeniu takiej szyny, gdy pacjent zaciska zęby od razu dostaje informację zwrotną, aby przestał to robić. Udowodniono, że terapia biofeedbackiem oparta na siłach okluzyjnych jest bezpieczna, skuteczna i przynosi niewiele skutków ubocznych. Niestety jej mechanizm i kluczowe technologie nie są jeszcze do końca jasne. Niemniej jednak szyny z biofeedbackiem to obiecujące podejście do diagnostyki i leczenia bruksizmu. Na efekty dalszych badań musimy jeszcze trochę poczekać.

TRANSKRANIALNA STYMULACJA MAGNETYCZNA a leczenie bruksizmu

TMS, czyli przezczaszkowa stymulacja magnetyczna to nieinwazyjna metoda leczenia, zatwierdzona przez Agencję Żywności i Leków (FDA). Wiemy już, że TMS działa wspomagająco w leczeniu depresji, migreny czy bezsenności. Uczeni prowadzą badania na temat wpływu TMS na bruksizm senny (SB) i obturacyjny bezdech senny (OBS).

Na czym polega TMS?

TMS wykorzystuje zjawisko indukcji elektromagnetycznej do precyzyjnej modulacji aktywności neuronalnej mózgu. Aparat wytwarza krótkie impulsy magnetyczne, które penetrują tkankę mózgową indukując w neuronach tzw. prąd depolaryzacyjny. W ten sposób można pobudzać aktywność poszczególnych struktur mózgu oraz badać mechanizmy patofizjologiczne określonych chorób.

Wyniki badań potwierdzają nieprawidłową pobudliwość ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów z bruksizmem. W nieco bardziej ograniczony sposób, TMS służy pośrednio do zmniejszania aktywności mięśni i intensywności bólu w bruksizmie. Angażuje też mięśnie górnych dróg oddechowych w obturacyjnym bezdechu sennym.

Badania z zastosowaniem TMS w leczeniu bruksizmu są nadal bardzo ograniczone. Pewnie minie jeszcze ładnych parę lat, zanim będzie można rozważyć kliniczne zastosowanie TMS. Zatem czekamy. Nie omieszkam zaktualizować tego wpisu, jeśli dowiem się czegoś nowego.

Jeśli chcesz poznać potwierdzone naukowo metody walki z bruksizmem, to zapraszam do artykułu, w którym opisałam 12 kroków do zwalczenia bruksizmu.

Zapraszam Cię już teraz do zapisu na newsletter, w którym na bieżąco informuję o nowych artykułach na moim blogu, a także nowościach w stomatologii.

Pamiętaj: Twoje ząbki nie są z gąbki 😉

Paulina

Artykuł Czy to przyszłość w leczeniu bruksizmu? Vademecum cz.5. pochodzi z serwisu mama al dente.

Spis treści:

1. Bruksizm -co to?
2. Jaki odsetek dzieci zgrzyta zębami?
3. Jakie są czynniki związane z bruksizmem u dzieci?
4. Jakie są przyczyny anatomiczne bruksizmu u dzieci?
5. Czy koronawirus może powodować bruksizm?
6. Co z tymi „robakami”?
7. Kiedy bruksizm u dzieci to norma, a kiedy patologia?
8. Jak zapobiegać i leczyć bruksizm u dzieci?
9. Zakończenie
10. Źródła

BRUKSIZM- CO TO TAKIEGO?

Na wstępie krótko przypomnę czym jest bruksizm. Otóż bruksizm to mówiąc najogólniej zgrzytanie i / lub zaciskanie zębów, ale może też przebiegać bez kontaktu zębów. Zachodzi w nocy lub/i za dnia, na skutek wzmożonej aktywności mięśni żucia. Szerzej opisałam bruksizm tutaj.

A teraz do sedna.

JAKI ODSETEK DZIECI ZGRZYTA ZĘBAMI?

Temat bruksizmu u dzieci nie jest prosty dlatego, że różne są dane epidemiologiczne, ponieważ większość badań opiera się na raportach od rodziców. Generalnie przepytywani rodzice donoszą, że 3-49% ich dzieci ma bruksizm. 

JAKIE SĄ CZYNNIKI ZWIĄZANE Z BRUKSIZMEM U DZIECKA?

• lęk, stres i reakcje psychiczne,
• niektóre cechy osobowości (np. wysokie poczucie odpowiedzialności), 
• bierne palenie,
• spanie przy włączonym świetle i hałas w pokoju
• niestabilne środowisko domowe (stres od rodziców/domowników)
• niedobór snu (poniżej 8h)
• problemy ze zdrowiem psychicznym, problemy emocjonalne
• problemy z rówieśnikami i problemy wychowawcze (agresja)
• perfekcjonizm
• ADHD lub zachowania aspołeczne
• skłonność do innych parafunkcji, np.obgryzania paznokci, nagryzania ołówków czy innych przedmiotów
• niedojrzałość układu nerwowo-mięśniowego żucia u młodszych dzieci

Czyli wszystko i nic. To teraz konkrety.

JAKIE SĄ PRZYCZYNY ANATOMICZNE BRUKSIZMU U DZIECKA?

Świeże badanie (z początku 2021r.) donosi, że większość dzieci, które mają jednocześnie przerost migdałków, ograniczoną ruchomość języka (za krótkie wędzidełko, ankyloglosię) oraz niedrożność nosa ma jednocześnie bruksizm, czyli zgrzyta zębami (aż 90.9%dzieci!). Przypadłości te łatwo może zweryfikować dentysta, laryngolog czy pediatra i podjąć odpowiednie leczenie.

CZY KORONAWIRUS MOŻE SPOWODOWAĆ BRUKSIZM U DZIECKA?

Jeśli spojrzymy na wszechobecny niepokój związany z koronawirusem to odp.brzmi TAK: pandemia w sposób pośredni, poprzez zwiększenie stresu dorosłych może powodować bruksizm u dzieci. (również u rodziców)

A CO Z TYMI ROBAKAMI???

Jak już wspomniałam temat jest kontrowersyjny. Niektóre badania sugerują, że pasożyty mogą odgrywać rolę w bruksizmie, a inne tego nie potwierdzają. 

Ale ponieważ bruksizm jest odpowiedzią naszego organizmu na jakąś patologię, która zaczyna się w nim dziać, to TAK – owsiki mogą być przyczyną bruksizmu. Dziecko, które ma owsiki jest często niespokojne, nadpobudliwe i rozdrażnione. Jego organizm może (ale nie musi) w postaci zgrzytania zębami dawać objawy choroby pasożytniczej. Bo jeśli stres, leki, refluks czy bezdech, mogą wywołać bruksizm to dlaczego nie miałby zrobić tego owsik lub inny pasożyt?

Zatem pasożyty mogą pośrednio powodować bruksizm u dzieci.

KIEDY BRUKSIZM U DZIECKA TO NORMA?

U dzieci zgrzytanie i zaciskanie zębów jest uznawane za normę fizjologiczną w okresie rozpoczęcia wymiany mleczaków na zęby stałe, czyli około 5-7r.ż. Wtedy też nie wymaga leczenia, a jedynie obserwacji. Warto dbać o regularne kontrole u stomatologa, który nie tylko może zauważyć objawy bruksizmu na zębach, ale też wykryje wczesną próchnicę, wadę zgryzu czy inne patologie.

KIEDY BRUKSIZM U DZIECKA TO PATOLOGIA?

• Kiedy powoduje nadmierne starcie zębów. Widać to np. na guzkach policzkowych pierwszych zębów trzonowych (szóstki; w skrajnych przypadkach może dochodzić do starcia siekaczy (jedynek, dwójek) i kłów do poziomu dziąseł.
• Kiedy dziecko ma bóle głowy, karku, stawów skroniowo-żuchwowych

JAK ZAPOBIEGAĆ I LECZYĆ BRUKSIZM U DZIECKA?

• Przede wszystkim zapewnić bezstresowe środowisko wychowania i jak najwięcej rozmawiać z dzieckiem. A może ma jakieś zmartwienia i w nocy rozładowuje je zgrzytając zębami?
• Dobra jest i wskazana konsultacja z psychologiem
• Należy zapewnić dziecku odpowiednią atmosferę do spania (cisza, bez ekranów przed snem), wyciszyć dziecko przed snem.
• W przypadku zwężonych dróg oddechowych, niedrożności nosa czy przerostu migdałków wskazana jest konsultacja z pediatrą i laryngologiem +odpowiednie leczenie.
• W przypadku ograniczonej ruchomości języka na skutek zbyt krótkiego wędzidełka języka zalecane jest jego podcięcie, przez lekarza dentystę lub chirurga stomatologicznego, oczywiście w znieczuleniu miejscowym.
• Jeśli są pasożyty należy się ich pozbyć. Wskazana wizyta u pediatry + terapia antypasożytnicza. Jak leczyć owsicę świetnie opisała MamaPediatra- odsyłam do artykułu-klik.

***U dzieci nie wykonuje się szyn relaksacyjnych ze względu na ciągły wzrost kości szczęki i żuchwy. Taka szyna mogłaby zaburzyć rozwój szczęk i zębów.

ZAKOŃCZENIE

Jak widzisz bruksizm u dzieci podobnie jak u dorosłych, w większości przypadków jest spowodowany przez stres i napięcie, jakie przeżywa dziecko, ale nie tylko. Problemy z oddychaniem w czasie snu, chrapanie, zbyt krótkie wędzidełko języka czy zmieniające się warunki zgryzowe w trakcie wymiany uzębienia również mogą predysponować do zgrzytania lub zaciskania zębów. Pocieszające jest, że bruksizm nocny u dzieci zmniejsza się stopniowo po 9-10 roku życia, a większość dzieci nie utrzymuje bruksizmu w okresie dojrzewania i dorosłości.

Czy to koreluje z wiekiem kiedy wycina się dzieciom migdałki gardłowe czy może bezdech, który miał maluch się wyrównał? A może po prostu dziecko przestało być zestresowane? Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na te pytania. Niemniej jednak warto być czujnym oraz obserwować i rozmawiać z dzieckiem. 

A może Twoje dziecko zgrzyta zębami i po przeczytaniu tego artykułu podejrzewasz już przyczynę? A może zgrzytało w przeszłości i wiesz co mu pomogło? Jeśli tak, podziel się ze mną w komentarzu pod artykułem lub w wiadomości mailowej (kontakt).

Zachęcam Cię również do przeczytania pozostałych części Vademecum o bruksizmie:

• Tutaj dowiesz się o sposobach leczenia bruksizmu u dorosłych
• A tu przeczytasz o szynie relaksacyjnej.

Pamiętaj, Twoje ząbki nie są z gąbki 😉

Paulina

Artykuł Czy bruksizm u dziecka może oznaczać owsiki? Vademecum cz.4 pochodzi z serwisu mama al dente.

O innych metodach walki z bruksizmem przeczytasz tutaj. A czym dokładniej jest bruksizm przeczytasz tu.

Spis treści:

1. Czym jest szyna relaksacyjna?
2. Zadania szyny relaksacyjnej.
   1. Szyna w badaniach naukowych
3. Skąd wziąć szynę relaksacyjną?
4. Jak wygląda wykonanie szyny?
5. Konstrukcja szyny relaksacyjnej.
6. Kiedy nosić szynę relaksacyjną?
7. Jak prawidłowo stosować szynę?
   1. Odczucia pacjentów
8. Kontrola szyny
9. Podsumowanie
10. Źródła

CZYM JEST SZYNA RELAKSACYJNA?

Profesjonalnie wykonana szyna relaksacyjna to specjalna nakładka pokrywająca cały łuk zębowy, górny lub dolny (w zależności od przypadku), która ma ochronić zęby przed ścieraniem lub pękaniem. Wykonana jest z twardego tworzywa sztucznego. Wyobraź sobie, że Twoje zęby zgrzytają po materiale bardziej miękkim niż Twoje zęby (bo jak pewnie wiesz, szkliwo jest najtwardszą tkanką organizmu). To co będzie ścierać się szybciej? ODP: szyna, nie Twoje szkliwo. 

 Szynoterapia to podstawowa metoda zapobiegania negatywnym skutkom bruksizmu. Szyna relaksacyjna nie wyleczy całkowicie z bruksizmu, ale zniweluje jego skutki, czyt. ochroni zęby, plomby i uzupełnienia protetyczne (jak licówki, korony itp.), mięśnie, stawy przed destrukcyjnym działaniem sił żucia.

Jej inne nazwy to:

• okluzyjna szyna odciążająca,
• twarda szyna stabilizacyjna,
• szyna płaska,
• MAGO (w szczęce),
• szyna Tannera (żuchwa),
• szyna w CR,
• SRS (w szczęce lub w żuchwie),
• Michigan.

ZADANIA SZYNY RELAKSACYJNEJ:

• ochrona zębów przed starciem i pękaniem
• ochrona odbudów protetycznych przed zniszczeniem
• unikanie przemieszczeń zębów
• stabilizacja okluzji (zwarcia)
• zmniejszenie napięcia mięśni, a co za tym idzie często bólu mięśni
• korzystny efekt psychogenny (spokojniejszy sen, spokojniejszy pacjent)

SZYNA W BADANIACH:

Badania potwierdzają przesłankę, że stosowanie szyny zgryzowej zmniejsza aktywność EMG (elektromiograficzną) w mięśniach żwaczach i przednich mięśniach skroniowych u pacjentów z bruksizmem sennym (związanym ze stresem zawodowym). To rozluźnienie mięśni niestety nie trwa wiecznie. Jakby tak było, szyna relaksacyjna byłaby złotym środkiem w leczeniu bruksizmu, a tak nie jest.

Relaksacja mięśni żucia po założeniu i noszeniu nakładki co noc jest największa w pierwszych 3 miesiącach leczenia. Potem aktywność elektromiograficzna mięśni wraca do stanu z przed leczenia. Być może OUN dostosowuje się do zmienionych bodźców sensorycznych. Im dłużej noszona jest szyna tym mniejsze prawdopodobieństwo, że odruch hamujący zmniejszy bruksizm. Pacjenci, którzy nosili szynę ochronną co drugi tydzień osiągnęli większą redukcję aktywności mięśni niż Ci którzy nosili nakładkę co noc. Nosząc ją co 2 tydzień nie dali mózgowi szansy na przyzwyczajenie się do niej.

SKĄD WZIĄĆ SZYNĘ RELAKSACYJNĄ ?

Jak to skąd? Od dentysty, a najlepiej od dentysty specjalizującego się w protetyce.

WAŻNE!

Przestrzegam przed „magikami”, robiącymi szyny, a nie będącymi dentystami. Wiem, że cena takiej szyny często kusi, ale naprawdę omijajcie takie osoby szerokim łukiem, bo mogą przynieść Wam więcej szkody niż pożytku. Kupowanie szyny w aptece czy na allegro i formowanie jej samemu również nie jest dobrym pomysłem! Po pierwsze nigdy nie wiesz czy prawidłowo ją uformowałeś, czy nie pogorszy ona Twojego zgryzu i nie spowoduje większych dolegliwości ze strony mięśni czy stawów skroniowo-żuchwowych. Po drugie leczenie szyną zawsze wymaga rutynowej kontroli u lekarza dentysty. Osobiście nie znam lekarza, który kontrolowałby szyny z apteki. 

W dzisiejszych czasach można kupić dosłownie wszystko, nawet przenośną turbinę do nawiercania zębów. Ale czy to oznacza, że każdy człowiek ma prawo to robić? Czy taka próba zabawy w lekarza jest bezpieczna? Odpowiedź brzmi TAK, ale tylko u dzieci pod kontrolą dorosłych z użyciem zabawkowych przyrządów lekarskich/dentystycznych 😉

JAK WYGLĄDA WYKONANIE SZYNY?

Wykonanie szyny odbywa się zwykle na dwóch wizytach. W skrócie:

• Na pierwszej wizycie lekarz pobiera wyciski (jeśli masz silny odruch wymiotny to koniecznie poinformuj swojego dentystę zanim włoży Ci masę wyciskową do buzi;). Następnie lekarz rejestruje potrzebne dane do wykonania szyny i wydaje zlecenie dla technika dentystycznego. 
• Na drugiej wizycie, która z reguły jest po 3-7 dniach, pacjent otrzymuje gotową szynę. Przymierza ją, a lekarz sprawdza czy wszystko pasuje, ew. dokonuje niezbędnych korekt i przekazuje pacjentowi zalecenia dotyczące stosowania aparatu.

KONSTRUKCJA SZYNY RELAKSACYJNEJ:

• materiał szyny to twarde tworzywo sztuczne, zazwyczaj polimerowe
• szyna obejmuje cały łuk zębowy (wszystkie zęby górne lub dolne)
• powierzchnia kontaktu z zębami przeciwstawnymi jest płaska
• wszystkie zęby przeciwstawne mają kontakt z szyną, a punkty kontaktu są delikatne i równomiernie rozmieszczone
• powinna mieć minimalną grubość (zapewniającą minimalne zwiększenie wysokości zwarcia) *chyba, że celem leczenia jest owo podniesienie wysokości zwarcia (zależy od przypadku)
• szyna powinna dawać dyskulzję (rozkontaktowanie ) zębów bocznych w trakcie ruchu doprzedniego żuchwy, a prowadzenie boczne/kłowe powinno być mniej strome niż naturalne pochylenie u pacjenta (aby ograniczyć aktywność mięśni)

KIEDY NOSIĆ SZYNĘ RELAKSACYJNĄ?

Szyna relaksacyjna jest zalecana do noszenia głównie w nocy, kiedy śpisz i nie masz nad sobą kontroli. W ciągu dnia natomiast staraj się obserwować własne odruchy i spróbuj sam siebie kontrolować. Jak to zrobić zerknij tu. Jeśli jednak nie dajesz rady, możesz z powodzeniem użytkować szynę relaksacyjną w ciągu dnia lub też w sytuacjach, które Cię stresują (np. w pracy czy u teściowej 😉

Jeden z moich pacjentów zabierał szynę relaksacyjną na siłownię, ponieważ podczas dźwigania ciężarów strasznie zaciskał zęby. Aż pewnego razu ją zgubił 🙂 Ale szybko wykonaliśmy nową, by mógł znów trenować bez uszczerbku dla zębów 😉

JAK PRAWIDŁOWO STOSOWAĆ SZYNĘ RELAKSACYJNĄ?

Po wieczornym myciu zębów zakładasz szynę na zęby i kładziesz się spać. Rano po przebudzeniu, wyjmujesz ją, przepłukujesz pod bieżącą wodą (w przypadku zagłębień można skorzystać z miękkiej szczoteczki i delikatne usunąć wszelkie zanieczyszczenia), zostawiasz ją do wysuszenia na wierzchu (w bezpiecznym miejscu, co by pies nie chwycił;-), a najlepiej w jakimś pojemniku z otworkami, zapewniającymi dostęp tlenu (i uniemożliwiającymi rozwój drobnoustrojów i grzybów).  

ODCZUCIA SZYNOBIORCÓW 😉

Co jest normalne? Na pewno na początku możesz bardziej się ślinić. Obecność ciała obcego w buzi stymuluje organizm do zwiększonej produkcji śliny. Możesz odczuwać także delikatny dyskomfort w pierwszych dniach leczenia (chwilowe napięcie zębów czy przemijającą nadwrażliwość). Jednak zdecydowana większość pacjentów niemalże od razu po założeniu szyny czuje się lepiej.

KONTROLA SZYNY

Ważne, żeby pierwsza wizyta kontrolna odbyła się w ciągu 1-2 tygodni po odebraniu szyny. 

Ale UWAGA: jeśli po 1-3 dniach stosowania szyny czujesz silny kłujący ból w okolicy ssż (ucha) nie zakładaj jej więcej i jak najszybciej umów się do swojego dentysty.

Pierwsza wizyta kontrolna

Na pierwszej wizycie kontrolnej (tylko nie zapomnij zabrać szyny- zdarza się to częściej niż myślisz 😉 opowiadasz dentyście jak szyna odmieniła Twoje życie na lepsze (częściej) lub gorsze (zdecydowanie rzadziej). Często już po tygodniu widać pierwsze ślady bruksizmu na szynie.

Obecność rowków może świadczyć o tym, że główną składową bruksizmu jest zgrzytanie. Natomiast dołki i zagłębienia w szynie mogą świadczyć, że pacjent bardziej zaciska zęby niż nimi zgrzyta. Istnienie obydwu świadczy, że mamy do czynienia i ze zgrzytaniem i z zaciskaniem.

 Na tej wizycie lekarz sprawdza szynę wizualnie i w Twojej buzi. Dokonuje też niezbędnych korekt, ale często już nic nie musi korygować.

Druga wizyta kontrolna i kolejne

Druga wizyta kontrolna powinna odbyć się po 3 miesiącach leczenia, kolejna po 6 miesiącach. A następnie raz w roku, przy okazji rutynowej kontroli ogólnostomatologicznej, chyba że lekarz prowadzący zaleci inaczej.

Ja zalecam przez pierwsze 3 miesiące leczenia zakładanie szyny co noc. Po tym okresie dobrze jest zrobić sobie małą przerwę (1-2tyg.) na „oszukanie mózgu”, następnie ponownie spać w szynie kolejne 3 mce. Na wizycie kontrolnej po 6 miesiącach, wspólnie z pacjentem podejmujemy decyzję czy szyna jest mu nadal potrzebna i w zależności od tego ustalamy dalszy plan działania i kolejną wizytę kontrolną. Dużo zależy od odczuć pacjenta, jego potrzeb i sytuacji życiowej. Tego czy w danym momencie swojego życia jest w trudnym, stresującym okresie. A także od tego czy udało mu się znaleźć jakiś sposób na radzenie sobie ze stresem. Pacjenci mówią mi, że często w czasie urlopu, odpoczynku nie potrzebują szyny relaksacyjnej, bo się nie stresują i nie zgrzytają (ale zawsze mają ją ze sobą tak na wszelki wypadek 🙂 ).

Dla wielu ludzi kojący wpływ ma sama obecność szyny w plecaku czy torebce. Ta świadomość, że mają ją przy sobie, niekoniecznie w buzi i mogą użyć w razie większych napięć/stresu ma na nich zbawienny wpływ.

PODSUMOWANIE:

Szyna relaksacyjna przede wszystkim CHRONI ZĘBY przed negatywnymi skutkami bruksizmu, choć stosowana umiejętnie działa również wspomagająco w jego redukcji.

Na koniec jeszcze raz podkreślę, że istnieją innego typu szyny, wykonane profesjonalnie w gabinecie. Jeśli oprócz zgrzytania/zaciskania masz inne objawy np.ze strony stawu skroniowo-żuchwowego (bóle, przeskakiwanie krążka stawowego) czy też masz bardzo starte zęby, które nie funkcjonują i nie wyglądają najlepiej to Twój lekarz dentysta wybierze właściwy rodzaj szyny i zaproponuje Ci właściwy w Twoim przypadku sposób leczenia. Szynoterapia bywa często wstępem do bardziej zaawansowanego leczenia protetycznego, odbudowy czy przebudowy zwarcia. Dlatego tak ważny jest wywiad i badanie lekarskie, których w aptece czy w internecie raczej nie doświadczysz.

Dobrego dnia,

Paulina

Artykuł Szyna relaksacyjna w leczeniu bruksizmu. Vademecum cz.3. pochodzi z serwisu mama al dente.

Zarządzanie bruksizmem jest najczęściej wielokierunkowe na czele z DZIAŁANIEM WŁASNYM PACJENTA-czyli Twoim. Mam nadzieję, że kolejność opisanych przeze mnie KROKÓW, będzie dla Ciebie kierunkowskazem działania. Jeśli krok 1. nie pomaga, przechodzisz do kroku 2., jeśli ten nie pomaga, idziesz do kolejnego, aż znajdziesz SWÓJ sposób. Może się zdarzyć, że będziesz potrzebować podjęcia większej liczby KROKÓW, żeby pozbyć się zgrzytania. Może też się zdarzyć, że kilka kroków będzie trzeba podjąć jednocześnie. To zależy od indywidualnej sytuacji, bo każdy pacjent, każdy człowiek jest inny. Zatem zaczynajmy.

SPIS TREŚCI:

1. Samokontrola
2. Samoobrona
3. Psycholog
4. Laryngolog
5. Dentysta Aparat TAP-T
6. Chirurg szczękowo-twarzowy i ortodonta
7. Maska CPAP
8. Szyna relaksacyjna
9. Fizjoterapia
10. Botoks
11. Marihuana
12. Farmakologia (leki)
13. Zakończenie
14. Źródła

KROK 1. Jak pokonać bruksizm?

SAMOKONTROLA

Jeśli jesteś już świadom swojego bruksizmu to postaraj się go kontrolować. Uwierz, wiele osób nie ma bladego pojęcia o tym, że zgrzyta albo zaciska zęby. Wiadomo, że podczas snu nie jesteś w stanie tego zrobić. Natomiast w ciągu dnia, jak się postarasz to jest duża szansa, że dasz radę (wierzę w Ciebie;-)) Ilekroć szef Cię zdenerwuje lub Twoje dziecko wyprowadzi Cię z równowagi i zaciśniesz zęby ze złości – przypomnij sobie o mnie i po prostu odpuść. Otwórz buzię, poruszaj żuchwą, zrób parę serii wdech-wydech i uświadom sobie w tym momencie, że potrafisz ujarzmić swój bruksizm. Ale jeśli jest to dla Ciebie za trudne, skorzystaj z aplikacji BruxApp na telefon, która w skrócie służy do kontroli i panowania nad bruksizmem. Więcej szczegółów znajdziesz tu.

KROK 2. Jak pokonać bruksizm?

SAMOOBRONA

Mam tu na myśli wszelkie działania mające na celu unikanie bądź radzenie sobie ze stresem. Każdy człowiek jest inny i każdy powinien sam sobie odpowiedzieć na pytanie: Co zrobić, żeby stres nie wykończył mnie i mojego uzębienia ???

Jest udowodnione, że każda postać ruchu (spacer, bieganie, rower, taniec…), najlepiej na świeżym powietrzu i obcowanie z przyrodą, sprzyja redukcji napięcia wewnętrznego. Joga i medytacja, samemu lub w grupie albo w towarzystwie kojącego głosu Gosi Mostowskiej (którą znajdziesz TU) również mogą Ci pomóc. Czytanie dziecku bajki przed snem to również forma medytacji (transcendentalnej). Spróbuj tych metod, nic nie tracisz. Pomogą Ci one nie tylko zwalczyć bruksizm, ale i poprawić swoje zdrowie, kondycję i samopoczucie.

Jeśli jednak powyższe metody nie działają, może trzeba przejść do bardziej radykalnych kroków i zmienić pracę lub/ i partnera? 😉 Piszę to trochę z przymrużeniem oka, bo wiem, że wymienione przeze mnie metody nie działają na wszystkich albo też (zwłaszcza te ostatnie) mogą spowodować więcej szkody niż pożytku. Dlatego zanim rzucisz pracę albo rozejdziesz się z partnerem, idź do psychologa, bo on naprawdę może Ci pomóc.

KROK 3. Jak pokonać bruksizm?

PSYCHOLOG

Konsultacja z psychologiem i psychoterapia mogą znacznie zredukować poziom stresu, a co za tym idzie obniżyć poziom napięcia mięśni i zredukować bruksizm. Więc jeśli krok 1 i 2 nie pomaga zalecam zacząć od psychologa. Jeśli terapia ta nie przyniesie oczekiwanych rezultatów albo zmniejszy objawy stresu w Twoim organizmie, ale nie wyeliminuje całkowicie bruksizmu, to szukałabym dalej. Przechodzisz do następnego kroku (4).

KROK 4. Jak pokonać bruksizm?

LARYNGOLOG

Laryngolog wykonuje DISE (Drug Indused Sleep Endoscopy), czyli endoskopię górnych dróg oddechowych podczas snu farmakologicznego (pod wpływem leków). Podczas badania oceniana jest drożność poszczególnych obszarów górnych dróg oddechowych. Oceniane są: jama nosa (nose, N), gardło środkowe (oropharynx, O), gardło dolne (hypopharynx, H) i krtań (larynx, L), tzw. system NOHL. Czyli lekarz sprawdza, gdzie jest problem: w nosie, w podniebieniu miękkim czy w krtani. Jeśli drogi oddechowe są zawężone na wysokości krtani, to aparat wysuwający żuchwę- TAP może Ci pomóc. Zatem przejdź do kroku 5.

KROK 5. Jak pokonać bruksizm?

DENTYSTA- APARAT TAP-T

To jeden z pomocnych sposobów na bruksizm, o ile przyczyna tkwi w lekkim i umiarkowanym bezdechu sennym ( a mówiąc wprost- w krtani). Jest to specjalny aparat (taka podwójna szyna na zęby górnego i dolnego łuku), który ma za zadanie wysunąć żuchwę i poszerzyć drogi oddechowe na wysokości krtani. Poniżej zobaczysz jak to działa:

Tu wypada wyraźnie zaznaczyć, że przyczyną zawężonych dróg oddechowych może być też wada ortognatyczna, a konkretnie tyłożuchwie. Tu z odsieczą pędzą chirurg i ortodonta – Krok 6.

KROK 6. Jak pokonać bruksizm?

CHIRURG SZCZĘKOWO-TWARZOWY I ORTODONTA

Leczenie to polega na operacji chirurgicznej żuchwy (czasem też szczęki- tzw.zabieg dwuszczękowy) oraz równoległym leczeniu ortodontycznym. Terapia ortodontyczna i/lub zabieg chirurgiczny oprócz zdrowia, mogą też znacznie poprawić Twój wygląd i pewność siebie. Jeśli nie ma wskazań do operacji albo nie możesz/ nie chcesz z jakichś przyczyn poddać się temu leczeniu, a masz umiarkowany bezdech- przejdź do kroku 7. Jeśli nie cierpisz na bezdech przejdź od razu do kroku 8.

KROK 7. Jak pokonać bruksizm?

MASKA CPAP

Jest to działanie ukierunkowane głównie na bezdech, więc pośrednio na bruksizm, jeśli jego przyczyna tkwi w bezdechu. Jest to specjalna maska zwiększająca ciśnienie w drogach oddechowych (unosi języczek i udrażnia drogi oddechowe). Badania pokazały, że u pacjenta bez zastosowania CPAP- było kilka epizodów bruksizmu, a po założeniu CPAP na noc nie stwierdzono bruksizmu w ogóle. Tylko ciężko w tym badaniu uwzględnić poziom stresu u pacjenta podczas badania z maską czy bez niej. Sporo CPAP-ów jest dostępnych w sprzedaży. Najlepiej kupować przetestowane urządzenia wysokiej jakości. Zarówno TAP jak i CPAP, a także wyżej opisany zabieg chirurgiczny, mogą pomóc w zredukowaniu bruksizmu. Ale przede wszystkim poprawiają saturację krwi, czyli mogą przedłużyć życie.

Jeśli uporałeś się z bezdechem, a Ty nadal zgrzytasz lub/i zaciskasz zęby, to przejdź do kroku 8.

KROK 8. Jak pokonać bruksizm?

SZYNOTERAPIA

Zastosowanie szyny relaksacyjnej, wykonanej w gabinecie dentystycznym, omówiłam dokładnie w artykule, pt: Szyna relaksacyjna w leczeniu bruksizmu.

Dodam na marginesie, że jeśli masz niezdiagnozowany bezdech i dostaniesz od stomatologa zwykłą szynę relaksacyjną to ta szyna może spowodować jeszcze większe przesunięcie żuchwy do tyłu i może jeszcze bardziej zawęzić Ci drogi oddechowe. Dlatego szynoterapia w tym wypadku może pogorszyć Twój stan. I mimo, że nie zdarza się to często, należy o tym pamiętać.

W relaksacji mięśni na pewno może pomóc Ci fizjoterapeuta- krok 9.

KROK 9. Jak pokonać bruksizm?

FIZJOTERAPEUTA/ OSTEOPATA

Ten krok jest krokiem wspomagającym wszystkie pozostałe kroki. Dlatego śmiało można z niego korzystać już na samym początku walki z bruksizmem. Chyba nikomu nie trzeba udowadniać, że fizjoterapia powoduje relaksację i spadek napięcia całego organizmu. I nie mam tu na myśli tylko i wyłącznie masaży całego ciała. Wszelkie masaże są pomocne. Począwszy od masowania mięśni żwaczy czy mieśni okolicy podjęzykowej (wiem, brzmi i wygląda dziwnie, ale często pomaga—>jeśli nie wierzysz, wróć do punktu: Bruksizm, a położenie języka), a skończywszy na masowaniu stóp. 

Organizm człowieka to siecz pajęcza. Jeśli dochodzi do nierównowagi w jednym miejscu dotyka ona również innych obszarów. Tak jak to się dzieje przy pociągnięciu za jedną nitkę pajęczą. Zaburzenia równowagi w nadmiernie napiętych mięśniach żwaczowych i mimicznych, przez system szlaków powięziowych oraz wspólny system unaczynienia i unerwienia, przekazywane są dalej do mięśni podpotylicznych, obręczy barkowej, mięśni przykręgosłupowych, mięśni obręczy biodrowej i dalej aż do okolic stawów skokowych.

Czyli mówiąc wprost, jeśli masz bruksizm, może też boleć Cię pięta. Albo odwrotnie. Jeśli złamałeś nogę, może dojść do wzrostu napięcia w mięśniach żwaczach, czego następstwem jest bruksizm. To zależy od rodzaju, siły i miejsca urazu. Chcę żebyś to sobie uświadomił. Każdy człowiek to machina wzajemnie się uzupełniających trybików, jeśli któryś z nich nie domaga, cierpią na tym i inne, bo biorą na siebie większe obciążenia. Skutki tej nierównowagi mogą być odczuwane w całym organizmie i mogą manifestować się w postaci bruksizmu.

Konsultacja z fizjoterapeutą, badanie i odpowiednia terapia manualna indywidualnie dostosowana do pacjenta mogą zdziałać cuda. Jeśli kroki 1-9 nic nie pomogły, a Ty nadal masz bruksizm, spróbuj botoksu.

KROK 10. Jak pokonać bruksizm?

BOTOX 

Coraz częściej stosowana w medycynie estetycznej toksyna botulinowa znalazła również zastosowanie w leczeniu bruksizmu. Mechanizm działania botoxu polega na zahamowaniu wydzielania neurotransmitera zakończeń nerwowych, czyli acetylocholiny, w obrębie połączeń nerwowo-mięśniowych, czego rezultatem jest rozkurcz i rozluźnienie mięśni, a więc ich relaksacja. Toksyna ma zatem wpływ na zespoły bólowe połączone z napięciem mięśni. 

ALE badania z 2020r. pokazują, że niezależnie od dawki botoksu działa on podobnie jak szyna relaksacyjna, jeśli chodzi o relaksację mięśni.

Jeśli została zastosowana mała dawka botoxu to pacjent wracał mniej więcej po pół roku do stanu pierwotnego. Jeśli zastosowane były wyższe dawki to przy okazji została zmniejszona objętość mięśni, więc po takich 6-mcach pacjent mniej zaciskał.

ALE: przy wyższych dawkach toksyny zmniejsza się nie tylko objętość mięśni, ale i objętość kości żuchwy. Badacze dowiedli, że objętość żuchwy zmniejsza się znacznie na kłykciu. A im mniejszy kłykieć, tym gorsza dystrybucja sił w dole stawowym, więc mogą powstawać przeciążenia w stawie skroniowo-żuchwowym. Zmniejszona grubość mięśni żucia może również prowadzić do zmian w strukturach korowych żuchwy, zwłaszcza u kobiet po menopauzie. Zatem jak ze wszystkim- najważniejszy jest UMIAR.

 Toksyna botulinowa jest co najmniej tak samo skuteczna jak szyna okluzyjna w przypadku niepodatnego na leczenie bólu mięśniowo-powięziowego (MFP). Jednak z powodu działań niepożądanych zależnych od dawki, leczenie zachowawcze (np. szyna okluzyjna) powinno być pierwszą opcją dla MFP. Szyna i fizjoterapeuta.

Wniosek: jeśli szynoterapia na Ciebie nie działa, możesz próbować ratować się botoksem.

KROK 11. Jak pokonać bruksizm?

MARIHUANA

Nie znalazłam w PUB-MED informacji na temat powiązania THC z bruksizmem, ale jest jedno badanie z Polski pokazujące związek między CBD a TMD. 

CBD to legalna i najważniejsza substancja aktywna medycznej marihuany o bardzo szerokim spektrum działania. W przeciwieństwie do THC nie powoduje skutków ubocznych, nie odurza i nie uzależnia.

Zastosowanie preparatu CBD  w postaci maści na żwacze u pacjentów z bólami mięśniowo-powięziowymi zmniejszyło aktywność mięśni żwaczy i poprawiło ich stan, zrelaksowało je. Ale żeby było jasne- nie zachęcam do palenia marihuany 😉

KROK 12. Jak pokonać bruksizm?

FARMAKOLOGIA

Celowo ten punkt jest w moim przekonaniu ostatnim krokiem, jaki można podjąć. Od ponad 10 lat jestem lekarzem dentystą i nigdy, ani razu nie miałam pacjenta, któremu musiałbym wypisywać receptę na leki zmniejszające dolegliwości napięciowe. Ale nigdy nie mów nigdy. Zatem poniżej lista leków, które działają na bruksizm:

–Buspirone– lek anksjolityczny, też silnie obniża bruksizm

–Hydroksyzyna– mocno obniża

–Gabapentyna, lek na neuropatie, mocno obniża napięcie

–Amitryptylina (często stosowana u pacjentów z TMD) – skuteczność w przypadku bruksizmu nie do końca potwierdzona

TU trzeba sobie zadać pytanie czy warto łykać tabletki? Bo jeśli sama szyna wystarczy- to po co się faszerować? Nie stosując tabletek nie blokujemy tych ruchów żuchwy w trakcie zgrzytania, które mogą okazać się ochronne dla organizmu, jak we wspomnianym w 1.cz. Vademecum refluksie żołądkowo-przełykowym. W moim przekonaniu stosowanie środków farmakologicznych powinno być ostatecznością, kiedy inne metody zawiodły.

Zakończenie

Wymienione przeze mnie KROKI w radzeniu sobie z bruksizmem nie zawsze idą po kolei. Wszystko zależy od danej sytuacji. Każdy pacjent jest inny i każdego trzeba traktować indywidualnie, wybierając wspólnie z nim właściwą drogę leczenia.

PODOBNIE JAK WYSOKA TEMPERATURA  BRUKSIZM NIE JEST CHOROBĄ,

ALE OBJAWEM LEŻĄCEGO U JEGO PODSTAW PROCESU.

Jeśli mamy stan podgorączkowy to nie powinniśmy go od razu zbijać, bo po coś ta temperatura jest podwyższona. Stawia nasz organizm w stan gotowości do walki z chorobą. Lekko podwyższona temperatura jest naszym sprzymierzeńcem, a nie wrogiem. Ale jeśli zwiększa się powyżej  39-40st. to zaczyna przynosić więcej szkody niż pożytku. I bardzo podobnie jest w przypadku bruksizmu. Zgrzytanie może być w wielu sytuacjach czynnikiem sprzyjającym organizmowi, ale jego konsekwencje mogą być również szkodliwe (zwłaszcza dla uzębienia) dlatego dobrze jest mieć bruksizm pod kontrolą. Zarządzanie bruksizmem powinno być zgodne z zasadą: PRIMUM NON NOCERE (Po pierwsze nie szkodzić).

Jak widzisz bruksizm to temat rzeka i jako lekarz z podejściem holistycznym nie mogłam opisać go tylko od strony dentystycznej. Moją intencją było pokazanie tego zjawiska od A do Z. Ale brakuje jeszcze trzech literek alfabetu, stanowiących uzupełnienie Vademecum o bruksizmie. O szynach relaksacyjnych, o przyszłości w leczeniu bruksizmu oraz o bruksizmie u dzieci. Zapraszam do lektury.

Jeśli masz pytanie lub chciałbyś dodać coś, czego nie opisałam w artykule zostaw komentarz. Chętnie odpowiem lub dopowiem. Zapraszam Cię również do zapisu na newsletter, w którym będę na bieżąco informować o nowych artykułach. Będzie mi miło i zyskam jeszcze większą motywację do pisania. Nie zamierzam spamować. Możesz liczyć na merytorykę.

Pamiętaj, Twoje ząbki nie są z gąbki 😉

Paulina

Artykuł Jak pokonać bruksizm? Vademecum cz.2. pochodzi z serwisu mama al dente.

Bruksizm to dosłownie temat rzeka. Dlatego podzieliłam Vademecum o nim na 4 części. Poniżej znajdziesz ich zawartość.

Vademecum Bruksizmu

• CZĘŚĆ 1: Bruksizm- objaw czy choroba?
• CZĘŚĆ 2: Jak przestać zgrzytać zębami? 12 kroków do pokonania bruksizmu.
• CZĘŚĆ 3: Szyna relaksacyjna w leczeniu bruksizmu
• CZĘŚĆ 4: Bruksizm u dzieci
• CZĘŚĆ 5: Czy to przyszłość w leczeniu bruksizmu?

Bruksizm-objaw czy choroba?

SPIS TREŚCI:

1. Czym jest bruksizm i rodzaje bruksizmu
2. Przyczyny bruksizmu:
   1. Zwarcie zębów (okluzja)
   2. Stres
   3. Geny
   4. Leki
   5. Używki
   6. Położenie języka
   7. Kontakty zębów
   8. Owsiki
   9. Obturacyjny bezdech senny (OBS)
   10. Chrapanie
   11. Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD)
3. Jakie są nowe definicje bruksizmu?Konsensus badaczy
4. Jakie są objawy (skutki) bruksizmu?
5. Jak diagnozuje się bruksizm?
6. Zakończenie
7. Źródła.

CZYM JEST BRUKSIZM?

Definicje bruksizmu zmieniały się bardzo często na przestrzeni ostatnich lat. Generalnie  można przyjąć, że bruksizm to zjawisko różnych parafunkcji (nieprawidłowości) w organizmie, z których najczęściej wymienia się zgrzytanie i zaciskanie zębów.

RODZAJE BRUKSIZMU

1.BRUKSIZM NOCNY (SB=Sleep Bruxism)

To aktywność mięśni żucia w czasie snu, która jest rytmiczna (fazowa), czyli zgrzytanie zębami lub nierytmiczna (toniczna), czyli zaciskanie zębów/szczęk. Bruksizm nocny jest sterowany centralnie, przy złożonej interakcji wszystkich czynników wpływających na funkcjonowanie układu autonomicznego podczas snu.

Dla American Academy of Sleep Medicine bruksizm to parasomnia, czyli zaburzenie snu ( jak koszmary, moczenie nocne czy lunatykowanie). Osoby z bruksizmem są bardzo aktywne w nocy. Oznaką tego może być ich odwrotne ułożenie po przebudzeniu, bądź też kołdra czy poduszka zrzucone na podłogę.

2.BRUKSIZM DZIENNY (AW=Awake Bruxism)

Oznacza aktywność mięśni żucia podczas czuwania, która charakteryzuje się powtarzającym lub długotrwałym kontaktem zębów górnych i dolnych, która dodatkowo może przebiegać (ale nie musi) z usztywnieniem szczęk. Aktywność ta nie jest zaburzeniem ruchu. Bruksizm dzienny jest głównie związany z czynnikami psychospołecznymi.

PRZYCZYNY BRUKSIZMU

ZWARCIE ZĘBÓW A BRUKSIZM

W przeszłości badacze uważali, że za pojawienie się bruksizmu odpowiadają nieprawidłowe warunki zwarciowe (okluzja) czy przeszkody zgryzowe. Jednak wkrótce potem, obalono tę teorię. Co mnie w ogóle nie dziwi. 

Wyobraź sobie, że masz za wysokie wypełnienie (plombę) lub koronę porcelanową i boli Cię ząb. Czy zatem zaciskasz zęby? Jeśli nie jesteś sado-masochistą to raczej unikasz kontaktu tego zęba z innymi. Starasz się nie „nagryzać” na ten ząb. Tak samo jest po zmianie łuku w stałym aparacie ortodontycznym. Świeżo po wizycie u ortodonty, zęby są „napięte”/obolałe i raczej nie skore do stukania. A Ty wybierasz raczej papki do jedzenia aniżeli orzechy. Przykłady te są ładnie określone zjawiskiem unikania dyskomfortu okluzyjnego. Podsumowując, jeśli masz jakiś dyskomfort okluzyjny to nie jest on przyczyną bruksizmu.

Ale mamy tu jeden wyjątek. To osoby, które mają lub miały w przeszłości TMD (Temporo-Mandibular-Disorders), czyli zaburzenia skroniowo-żuchwowe. Pacjenci z historią TMD mogą wykazywać nasilenie bruksizmu po wprowadzeniu przeszkody zgryzowej. Ale TMD to oddzielne zjawisko, któremu wkrótce poświęcę osobny artykuł.

STRES A BRUKSIZM

Zdaniem psychoanalityczki Marie Bonaparte, człowiek zaciska zęby kiedy chce kogoś ugryźć, ale nie może tego zrobić 😉 Profesor Slavicek nazywa bruksizm „wentylem stresu”. I coś w tym jest.

STRES jest jedynym pewnym czynnikiem mogącym predysponować do bruksizmu. Ważny egzamin, chore dziecko, utrata pracy, rozwód … To emocje zwiększają aktywność naszych mięśni.

Badania pokazują, że zgrzytanie zębami (lub/i zaciskanie) ma podłoże psychospołeczne i psychosomatyczne. Główny problem tkwi w Ośrodkowym Układzie Nerwowym (OUN). A konkretnie w zaburzeniach wydzielania neuroprzekaźników oraz w nieprawidłowym funkcjonowaniu zwojów podstawy mózgu. ALE czy każdy człowiek, który się stresuje, ma lub może mieć bruksizm ? Oczywiście, że NIE. Jeden pacjent w stresie będzie zaciskał zęby, drugi będzie wyrywał sobie włosy i je zjadał (bezoary), a trzeci zrobi jeszcze coś innego, by sobie „ulżyć”. Bruksizm jest tylko jedną z wielu reakcji organizmu na stres.

GENY A BRUKSIZM

Czasem zdarzało mi się usłyszeć w gabinecie odpowiedź na pytanie czy zgrzyta Pan zębami : „Tak, zgrzytam zębami, bo i mój ojciec zgrzytał i mój dziadek też zjadał sobie zęby. U nas to rodzinne.” Przyznam, że podchodziłam nieco z dystansem do takich odpowiedzi. Wtedy jeszcze nie miałam pojęcia, że bruksizm można dostać w spadku. Najnowsze badania potwierdzają, że bruksizm jest częściowo uwarunkowany genetycznie. Jednak mechanizm dziedziczenia nie jest do końca jasny. W jednym z badań wyszło, że jeśli matka ma bruksizm to prawdopodobieństwo, że jej dziecko też będzie miało bruksizm jest o ponad 4,5 x większe. Zostały zbadane również bliźnięta. Jeśli jeden bliźniak jednojajowy ma bruksizm to szansa, że drugi bliźniak będzie go miał jest większa niż w przypadku bliźniąt dwujajowych. Jest mnóstwo badań z ostatnich lat (2018-2020) potwierdzających związek bruksizmu z genetyką. 

LEKI A BRUKSIZM

Zaobserwowano związek przyjmowania leków uspokajających i przeciwdepresyjnych z pojawieniem się bruksizmu. Jednak jest to niedostatecznie rozpoznane zjawisko, szczególnie wśród neurologów. Bruksizm związany z lekami p/depresyjnymi występuje ok. 3-4 tyg od rozpoczęcia leczenia i może ustąpić 3-4 tyg po odstawieniu leku. Pacjenci często zgłaszają ból szczęki, zgrzytanie zębami i szczękościsk pod wpływem przyjmowania leków takich jak diazepam, lorazepam, midazolam (dormicum), fluoksetyna, sertralina, wenflaksyna.  Częstość występowania tego zjawiska nie jest znana.

UŻYWKI A BRUKSIZM

• ALKOHOL, KAWA- również mogą wpływać na wystąpienie bruksizmu. Związek ten ma charakter kumulacyjny i zależny od dawki, a substancje psychoaktywne odgrywają należną rolę jako czynniki ryzyka, niezależnie od wspólnych genów.
• PAPIEROSY – badanie z 2010r. dostarcza dowody na możliwy związek przyczynowy między paleniem tytoniu a bruksizmem wśród osób dorosłych w średnim wieku. Uzależnienie od nikotyny może być istotnym czynnikiem predysponującym do bruksizmu.

POŁOŻENIE JĘZYKA A BRUKSIZM

Wiele szkół czy filozofii leczenia mówi, że jeśli język jest za nisko położony w jamie ustnej powoduje to swego rodzaju dysharmonię w całym układzie nerwowo-mięśniowym. Dlatego pacjent zaczyna zgrzytać. Znam pacjentów, którym fizjoterapia okolicy podjęzykowej (masaże) pomogła w zmniejszeniu objawów bruksizmu.

KONTAKTY ZĘBÓW A BRUKSIZM

Wykazano w badaniach, że kontakty zębów po stronie balansującej żuchwy mogą indukować bruksizm. Co to jest strona balansująca? To strona przeciwna do kierunku, w którym przesuwa się żuchwa. Np. Jeśli przesuwasz swoją żuchwę (dolną szczękę) w prawą stronę (tzw. stronę pracującą) to lewa strona jest tzw. stroną balansującą, a kontakty zębów po tej stronie są właśnie kontaktami po stronie balansującej. Powstanie tych kontaktów na skutek np. spania z głową ułożoną na boku na poduszce i przesunięciem żuchwy w bok, może (ale nie musi) prowadzić do bruksizmu.

OWSIKI A BRUKSIZM

Powiązanie bruksizmu z chorobami pasożytniczymi znajdziesz w cz.4 Vademecum: „Bruksizm u dzieci”.

OBTURACYJNY BEZDECH SENNY A BRUKSIZM

Zależność między SB (sleep bruxism) a OBS (obturacyjnym bezdechem sennym) męczy badaczy od wielu lat.

Jedne badania mówią, że jeżeli pacjent cierpi na OBS to w trakcie snu będzie chciał odetkać sobie drogi oddechowe. Będzie zatem wysuwać żuchwę po to, żeby sobie te drogi udrożnić. Bruksizm może tu wynikać z aktywności mięśni prowadzącej do odetkania dróg oddechowych, ale przy założeniu, że problem tkwi w krtani i pacjent ma niewielką hipoksję. Istnieje większa korelacja bruksizmu z niewielkim niedotlenieniem niż z silną hipoksją. Związek między SB a OBS zależy od miejsca niedrożności dróg oddechowych.

Inne badania pokazują, że zdarzenia bezdechu i spłycenia oddechu wydają się być związane z częstszym występowaniem innych rodzajów snu lub aktywności ruchowej, a nie z aktywnością sleep bruxism.

Są też badania, które mówią, że z wiekiem zwiększa się częstotliwość bezdechów, a zmniejsza częstotliwość bruksizmu. 

Niedawno SB zaczął być postrzegany jako zjawisko fizjologiczne w niektórych częściach populacji. Patofizjologia bruksizmu sennego jest wciąż intensywnie badana, zarówno w Polsce jak i zagranicą. I tylko jedno jest pewne. Nie ma wystarczających dowodów naukowych potwierdzających lub negujących związek bruksizmu z bezdechem sennym.

CHRAPANIE A BRUKSIZM

Pewne badanie z Polski pokazuje związek między bruksizmem a chrapaniem (z wyłączeniem pacjentów z bezdechem). Co oznacza, że jeśli chrapiesz możesz mieć większe ryzyko wystąpienia bruksizmu. Również pozycja snu na plecach ma istotny wpływ na intensywność chrapania i SB.

REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY (GERD)

Bruksizm indukowany przez GERD ma działanie ochronne dla organizmu. Badania potwierdzają, że jeśli ktoś cierpi na refluks żołądkowo-przełykowy i ma podrażniony przełyk, to jego organizm będzie chciał chronić ten przełyk poprzez zwiększenie nawilżenia. W jaki sposób może nawilżyć przełyk? Ano w taki, że będzie zwiększał aktywność ruchową mięśni, która z kolei będzie indukować większe wydzielanie śliny. A zwiększona aktywność ruchowa to bruksizm, który w tym wypadku działa protekcyjnie, dlatego że zwiększa nawilżenie przełyku.

Więc może nie taki diabeł straszny jak go malują?

WNIOSEK: wpływ ochronny i patologiczny bruksizmu mogą się nawzajem przenikać. 

KONSENSUS

W 2018r. zebrali się specjaliści badający bruksizm. Doszli do porozumienia i w „Journal of Oral Rehabilitation”, podzielili bruksizm na dwa niezależne zjawiska. Nie jest on już rozważany jako choroba czy zaburzenie. Bruksizm jest traktowany jako aktywność mięśni narządu żucia podczas snu lub w stanie czuwania, która może (ale nie musi) być czynnikiem ryzyka wystąpienia różnych niepożądanych stanów. Albo stanowi czynnik protekcyjny, który chroni pacjenta np. przed długotrwałymi zdarzeniami oddechowymi (w przebiegu obturacyjnego bezdechu podczas snu).

NOWE DEFINICJE BRUKSIZMU:

• normobruksizm, czyli bruksizm w trakcie czuwania lub snu, związany z normalną homeostazą i bez objawów patologicznego wpływu na stan jamy ustnej lub ogólny stan zdrowia. Ten bruksizm nie wywołuje negatywnych konsekwencji.
• patobruksizm, to ten bruksizm, który wywołuje jakikolwiek patologiczny skutek dla naszego organizmu, np.starcie zębów czy popękane szkliwo.

Celem mojego działania jako lekarza dentysty jest zamiana patobruksizmu na normobruksizm. Jeśli pacjent zgrzyta i ściera sobie zęby to wykonanie mu szyny relaksacyjnej zamienia patobruksizm na normobruksizm. I pacjent przestaje ścierać sobie zęby.

Podsumowując etiologię bruksizmu, jak widzisz, istnieje cała masa potencjalnych przyczyn wywołujących czy też nasilających bruksizm. Ale jeżeli wyeliminujemy jeden jedyny czynnik, jakim jest STRES, cała reszta czynników predysponujących traci na znaczeniu, a RYZYKO rozwinięcia się u kogoś bruksizmu jest niewielkie.

OBJAWY/SKUTKI BRUKSIZMU:

• starcie zębów, czyli utrata twardych tkanek zęba (szkliwa, zębiny); obecność tarczek wyświechtania na brzegach siecznych (nierówny brzeg sieczny). To pierwszy najbardziej rzucający się w oczy objaw, ale jego obecność nie zawsze świadczy o występowaniu bruksizmu. Więcej na temat starcia dowiesz się TU-klik
• objaw akustyczny w postaci dźwięku zgrzytania, zazwyczaj zauważany przez partnera bruksisty
• mikropęknięcia szkliwa– podłużne pionowe linie wyraźnego pęknięcia szkliwa, mogące również prowadzić do nadwrażliwości zębów (na zimne/ciepłe/słodkie pokarmy) oraz do przebarwienia zębów na skutek przenikania do mikropęknięć barwników pokarmowych (kawa, herbata itp.)
• większe ryzyko choroby przyzębia, wynikające z przeciążenia zębów 
• ubytki przyszyjkowe w zębach (=nadwrażliwość)
• złamania koron/ złamania koronowo-korzeniowe ( w ekstremalnych przypadkach)
• uszkodzenia wypełnień (plomb) oraz odbudów protetycznych (licówki, korony protetyczne, mosty itd.)
• większe ryzyko utraty implantów (często przy współistnieniu innych czynników, jak obecność patogennych bakterii)
• napięcia mięśniowe zwłaszcza po przebudzeniu, przebiegające z lub bez bólu mięśni
• bóle głowy, bóle w okolicy ustno-twarzowej
• bóle czaszkowo-żuchwowe – na skutek zaciskania zębów i unieruchomienia szczęk. W takim przypadku zmniejsza się ilość mazi stawowej i wzrasta napięcie, co powoduje wzrost stężenia cytokin zapalnych. A to z kolei powoduje ból. ***Niektóre badania pokazują, że bruksizm i dysfunkcje czaszkowo-żuchwowe to oddzielne i współistniejące ze sobą schorzenia, a nie jedno wynikające z drugiego.
• zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych, bóle, trzaski, trzeszczenia itp. (pośrednio na skutek zaniżonej wysokości zwarcia u pacjentów ze starciem)
• hipertrofia (przerost) mięśni żucia (zwłaszcza żwaczy), a co za tym idzie poszerzenie twarzy na wysokości żuchwy
• egzostozy (wyrośla) kostne i wzrost gęstości kości na skutek nadmiernego obciążenia
• nagryzienia błony śluzowej policzków, warg
• odbicia zębów (impresje) na bocznych powierzchniach języka
• na pantomogramie widoczny wklęsły zanik kości w miejscu kątów żuchwy-obszarze przyczepu mięśnia żwacza i m.skrzydłowego
• większa skłonność do stłoczeń zębów

DIAGNOSTYKA BRUKSIZMU:

1. Wywiad i obserwacja pacjenta: 

• ocena sytuacji psychospołecznej 
• obecność innych parafunkcji (np. obgryzanie paznokci itp.)
• ocena warunków związanych ze snem (pozycja itp)
• objawy zauważone przez pacjenta (np.szczękościsk po przebudzeniu) bądź jego partnera (głośne zgrzytanie w nocy)
• stosowane leki i substancje psychoaktywne
• analiza zdjęć rtg (pantomogram)

2. Badanie kliniczne

• analiza  (w/w) objawów bruksizmu w jamie ustnej i poza nią (przerośnięte żwacze)
• badania laboratoryjne opcjonalnie ( markery stanu zapalnego i stresu, m.in.białko C-reaktywne, czy stężenie 17-hydroksykortykosteroidów w moczu)

3. Badanie polisomnograficzne– przeprowadzane w szpitalu lub laboratorium medycyny snu-  rejestracja aktywności mięśniowej w czasie snu, a przy okazji diagnostyka bezdechu

4. Badanie poligraficzne– opcjonalnie- głównie do diagnostyki bezdechu, która może dać informację o potencjalnej możliwości występowania bruksizmu. Jest to prostsze badanie niż polisomnografia, pacjent może wykonać je sobie sam w domu.

5. Aplikacja BruxApp- która pomaga w diagnostyce i kontrolowaniu bruksizmu. Zwłaszcza, gdy nie jesteś do końca pewien czy ten problem dotyczy i Ciebie. Aplikacja jest dostępna w polskiej wersji językowej. Po jej zainstalowaniu, Twój telefon wysyła Ci powiadomienia z zapytaniem o stan Twoich mięśni (czy w danej chwili są napięte czy rozluźnione) i o ułożenie zębów (czy się stykają, czy nie). Odpowiadasz na pytania zadane przez aplikację, która zbiera i analizuje dane, dając Ci feedback. BruxApp jest użytecznym narzędziem, ponieważ zwiększa Twoją świadomość i polepsza kontrolę nad zaciskaniem i zgrzytaniem.

Zakończenie

Jak widzisz, istniej cała masa potencjalnych czynników mogących wywołać lub nasilić bruksizm. Objawów też jest sporo, więc raczej trudno go przeoczyć. Jeśli po przeczytaniu tego wpisu masz świadomość, że problem bruksizmu dotyczy i Ciebie lub kogoś z Twoich bliskich, w kolejnym artykule dowiesz się, jakie są możliwe metody radzenia sobie z nim.

Jeśli masz pytanie, napisz do mnie lub zostaw komentarz pod artykułem.

Dużo uśmiechu życzę,

Paulina

Artykuł Bruksizm- objaw czy choroba? Vademecum cz.1. pochodzi z serwisu mama al dente.